La cartella clinica ha un ruolo cruciale nel percorso di cura di un paziente in quanto consente di risalire alla storia del paziente, analizzando il percorso terapeutico intrapreso, le prestazioni erogate e soprattutto eventuali responsabilità mediche.
Proprio per questo la legge richiede che la cartella clinica sia redatta con “completezza, chiarezza e diligenza”.
Quindi dobbiamo chiederci:
- Se la cartella clinica è incompleta possiamo parlare di responsabilità medica da parte dei sanitari che hanno avuto in cura il malato, indipendentemente da eventuali accertamenti sulla sua salute?
- Il semplice fatto che vi siano delle lacune nella compilazione di tale documento consente al paziente di chiedere un risarcimento?
Per rispondere dobbiamo risalire agli orientamenti della giurisprudenza che hanno fatto luce su questo argomento.
La cartella clinica è un documento fondamentale che registra l’intero percorso di cura di un paziente e nel quale il medico deve riportare i dati anamnestici, la condizione clinica e le prestazioni diagnostiche e terapeutiche; deve registrare con precisione il decorso clinico assistenziale, l’eventuale pianificazione anticipata delle cure, le condizioni del paziente all’arrivo, le cure somministrate, gli esiti degli esami e la progressione della malattia. Le informazioni devono essere registrate contestualmente agli eventi, garantendone la tracciabilità e l’affidabilità.
La cartella clinica viene custodita presso la struttura pubblica o privata dove sono state erogate le prestazioni al paziente, il quale ne può chiedere copia in qualsiasi momento e ha diritto alla consegna.
La cartella clinica contiene anche il consenso informato, un documento obbligatorio che ciascun paziente deve sottoscrivere prima di essere sottoposto a trattamento sanitario, con il quale dichiara di aver compreso e di accettare le terapie proposte e gli eventuali rischi e conseguenze.
Il consenso informato può essere revocato solo a patto che il trattamento non sia già concluso.
Quali sono le implicazioni legali legate alla gestione della cartella clinica?
Trattandosi di un atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, la cartella clinica deve contenere i fatti avvenuti che vanno annotati contestualmente al loro verificarsi.
Modifiche inopportune, alterazioni o omissioni nella cartella clinica possono costituire un reato di falso materiale in atto pubblico. Anche l’aggiunta posticipata di annotazioni, seppur vere, è ritenuta illegale.
Quali sono le responsabilità del medico nella gestione della cartella clinica?
Il Codice deontologico medico, articolo 26, è molto chiaro in proposito
“Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell’evento ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza; le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte. Il medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnostico-terapeutiche a tal fine praticate; registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua redazione. Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi dell’informazione e i termini del consenso o dissenso della persona assistita o del suo rappresentante legale anche relativamente al trattamento dei dati sensibili, in particolare in casi di arruolamento in protocolli di ricerca”.
Quali conseguenze può avere una gestione inadeguata della cartella clinica?
Una gestione impropria o lacunosa della cartella clinica può avere importanti ripercussioni legali.
In caso di mancanza di prove dirette a causa di omissioni nella cartella clinica, il paziente può infatti ricorrere a presunzioni per dimostrare la responsabilità del medico.
Più volte la giurisprudenza ha rilevato che la tenuta lacunosa della cartella clinica da parte dei sanitari non può risolversi in un pregiudizio del paziente: per cui, se anche tale circostanza non è la “prova provata” della responsabilità medica, da essa se ne possono trarre significativi indizi che possono influenzare il giudice nel suo giudizio finale.
Dunque l’incompletezza della cartella è il primo fattore da valutare per giudicare la responsabilità medica.
Quali sono i diritti del paziente in caso di omissioni nella cartella clinica?
Secondo una sentenza del tribunale di Cosenza l’eventuale presenza di omissioni nella cartella clinica che siano tali da rendere impossibile l’individuazione delle cause di un eventuale peggioramento delle condizioni del paziente (e dunque le responsabilità mediche) non conduce automaticamente a ritenere adempiuto il danno scaturito dal trattamento medico.
Tuttavia il giudice ne deve comunque tenere conto ai fini della sua valutazione sulla responsabilità medica; diversamente l’incompletezza verrebbe a giovare proprio a colui che, con inadempimento al proprio obbligo di diligenza, ha dato corso a tale incompletezza.
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