MODULO DI ADESIONE ALLA VACCINAZIONE COVID-19
DA INOLTRARE ENTRO IL 17.01.2021

In relazione alla campagna vaccinale per COVID-19 della ASL TO3

Il/La sottoscritto/a 			 nato/a a 	  il 		
Codice fiscale	________________________

Comune di residenza _________________________________________________

telefono cellulare____________________________________________________

qualifica del lavoratore 		
n° di iscrizione all’Ordine __________________________________

chiede di essere sottoposto a vaccinazione per il COVID-19.

eventuali preferenze: mattino   ⃝               pomeriggio ⃝
                                        giorno/i della settimana__________________
Si prega di compilare il presente modulo ed inoltrarlo entro il 17/01/2021 al seguente 
indirizzo: cupaslto3.regionale@aslto3.piemonte.it

In fede

Data			

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, del Regolamento 2016/679/UE (GDPR) e del D.Lgs. n. 101/2018, il sottoscritto, debitamente informato, autorizza il trattamento dei dati personali

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